On vous a dit « Mycoplasme » ? Ah bon ?

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Déjà, on commence par une petite mise au point : on dit « Mycoplasme pulmonaire » (Mycoplasma pneumoniae précisément. Le « mycoplasme tout-court », ça n’existe pas ! OK ? « Mycoplasme » (avec une majuscule) c’est un peu le nom de famille et pneumoniae son prénom; et la famille est grande ! Sans le prénom, on ne sait pas de qui on parle ! Si je vous parle de Mycoplasme pulmonaire ici c’est pour 2 raisons : (1) on en parle bien trop à Singapour et (2) une étude chez les moins de 18 ans vient de sortir qui démontre avec rigueur que le Mycoplasme pulmonaire n’est pas si fréquent que ça. Si vous voulez creuser le sujet, je vous propose 3 publications.

De quel type d’étude s’agit-il ?

Une étude d’observation (dite prospective) menée en Norvège. On a défini des critères très précis que devaient présenter les patients pour être inclus dans l’étude. Ici il s’agissait de patients âgés de moins de 18 ans, atteints de pneumonie et vus par un médecin de ville ou hospitalisés. L’objectif était de rechercher précisément le germe responsable de la pneumonie : virus, si oui lequel? Pneumocoque ? Autre bactérie ? Il fallait un grand nombre de patients pour que les résultats puissent être généralisés.

Quels patients ont été inclus dans l’étude ?

En tout, 265 patients âgés de moins de 18 ans et qui tous présentaient des signes francs et indiscutables de pneumonie c’est-à-dire : fièvre au-dessus de 38°C, une respiration accélérée (tachypnée) ou des signes objectifs de fatigue respiratoire (rétraction thoracique) et une image nette de pneumonie sur la radiographie pulmonaire. Il faut souligner que 85% d’entre eux avaient été vaccinés contre le Pneumocoque (Prevenar© chez l’enfant).

Et qu’a trouvé cette étude?

Sur les 265 patients, les responsables étaient surtout et avant tout des virus  : ils avaient contaminés près de 2 patients sur 3 (63.4%). Pour le reste, on retrouve un Pneumocoque dans 1 cas sur 10 et aucun germe identifiable dans 1 cas sur 6. Quant au Mycoplasme pulmonaire, il était le plus rare : seulement 1 cas sur 13. Mais avec une grande inégalité : il est quasi absent avant l’âge de 5 ans mais au-dessus de l’âge de 5 ans, il représente 40% des germes trouvés. On en déduit donc que quel que soit l’âge, le diagnostic de Mycoplasme pulmonaire ne doit pas être la première hypothèse. Seulement la 2nde hypothèse chez un patient âgé de plus de 5 ans et seulement la 3ème ou 4ème chez le tout petit de moins de 5 ans.

Alors finalement, c’est vraiment rare ce Mycoplasme pulmonaire ?

Oui et non ! Si on parle des seules infections qui rendent vraiment malade : une pneumonie, une otite, une trachéo-bronchite, une laryngite, toutes ces pathologies sont d’abord causées par d’autres germes que le Mycoplasme pulmonaire. Le Mycoplasme pulmonaire est donc plutôt rare. Sauf que 40% de pneumonies dues au Mycoplasme pulmonaire, c’est un chiffre élevé : c’est donc fréquent mais pas le plus fréquent, vu ?  En revanche, si on recherche le Mycoplasme pulmonaire chez des personnes qui n’ont aucun signe de maladie, on le retrouve assez souvent dans la sphère nez-gorge-oreilles: il existe donc des porteurs sains. Ce sont soit des personnes qui se sont défendues contre le germe sans jamais développer de maladie, soit des personnes qui ont été malades il y a plusieurs semaines ou mois. Car cette bactérie présente la particularité de pouvoir persister quiescente (silencieuse) dans le corps plusieurs semaines ou mois après une infection aiguë. C’est ainsi qu’on estime à 20% le nombre d’adultes qui sont porteurs sains de Mycoplasme pulmonaire : et 20% c’est très fréquent !

Et on peut l’attraper facilement ?

Oui et non. Disons que croiser dans la rue ou au bureau une personne porteuse saine ne suffit pas. Ce germe demande un contact étroit, rapproché entre 2 personnes et suffisamment prolongé. C’est donc en famille que ça se passe, ou bien en internat ; on a aussi des épidémies dans des casernes ou des couvents. Et en tout cas, les clims n’y sont pour rien du tout ! D’autant plus que le Mycoplasme pulmonaire survit moins bien dans un air asséché (par exemple un air climatisé) que dans un air chargé en humidité. Malgré tout, même avec un contact étroit et prolongé, le taux de transmission est faible : on peut y échapper même en famille ! Et puis un avantage du Mycoplasme pulmonaire c’est que seulement 3 à 10% des personnes contaminées développeront une pneumonie ! Tous les autres pourront avoir soit des signes a minima parmi ceux cités juste après, soit aucun signe du tout !

Comment reconnaître les signes d’infection à Mycoplasme pulmonaire?

Les signes sont nombreux et aucun n’est spécifique de cette bactérie. Puisque son prénom est « pulmonaire », il s’agit de signes respiratoires avant tout ! Chez l’enfant, cela peut commencer par une laryngite (« croup » ici), une voix rauque, un mal de gorge, une trachéo-bronchite, parfois une otite moyenne, puis une toux sèche par quintes, qui gênent autant la nuit que le jour, le tout avec une fièvre entre 38 et 39°C. Voilà pour les signes respiratoires. Et surtout, il y a toujours des signes radiologiques qui finissent par apparaître, pas  forcément tout de suite mais à retardement parfois de plusieurs jours ou dizaine de jours. Sans un ou plusieurs de ces signes, le diagnostic d’infection à Mycoplasme est très improbable. D’autres signes peuvent s’ajouter : mal de tête, douleurs articulaires, fatigue (mais elle a bon dos la fatigue ! Toutes les fatigues ne sont pas des infections Mycoplasme pulmonaire, et notamment une fatigue sans aucun signe respiratoire doit faire rechercher un autre diagnostic) et même aussi nausées et vomissements. Vous voyez, le spectre est large !

Faut-il faire une prise de sang ou un prélèvement ?

Le seul moyen d’être sûr à 100% que c’est une infection à Mycoplasme serait de faire 2 prises de sang à 2 ou 3 semaines d’intervalle, la première ne devant pas avoir lieu trop tôt après le début des symptômes. Une augmentation du taux d’anticorps de type IgM (X4) ou IgG signe l’infection à Mycoplasme pulmonaire. Et c’est le seul moyen recommandé par les protocoles internationaux. Cela dit, les protocoles ne sont pas butés : et il a été noté que c’est contraignant et compliqué en pratique de faire 2 prises de sang espacées. D’autres tests ont donc été développés qui ne requièrent qu’une seule prise de sang. Mais le titre d’anticorps mesuré doit être confronté à la clinique : si le patient ne présente aucun des signes que je décrivais plus haut, alors ce dosage élevé correspond sans doute à une infection ancienne ou à un portage sain : nul besoin de traitement ! On ne traite JAMAIS une prise de sang ! On traite un malade, c’est à dire une personne qui présente indiscutablement des signes et symptômes qui font penser à une infection à Mycoplasme pulmonaire et qui, en plus, a un dosage d’anticorps élevé.

 

Alors le traitement, c’est quoi et pour quels cas ?

Le traitement sera réservé uniquement aux cas de pneumonie telle que je l’ai décrite plus haut avec ou sans la prise de sang. Pour tous les autres cas, l’abstention est recommandée car l’infection à Mycoplasme pulmonaire guérit quasiment toujours spontanément. Et si cela s’aggravait, il serait toujours temps de démarrer un traitement sans que ce retard à démarrer un traitement compromette les chances de guérison et de récupération. Au contraire, le retard peut permettre de faire éclore des signes plus francs, plus évidents qui seront d’une grande aide au diagnostic. D’ailleurs, dans l’étude norvégienne citée au début de ce post, la moitié des enfants de moins de 5 ans n’a reçu aucun traitement malgré les signes évidents de pneumonie : et tous ont guéri ! Comme quoi le traitement n’est vraiment pas une obligation, en tout cas ne nécessite pas de se précipiter.

Et quel traitement ?

La classe d’antibiotiques efficaces est les macrolides. Le traitement recommandé est l’érythromycine. Seulement voilà, c’est compliqué à prendre, tout plein d’effets secondaires pas sympas et surtout contre-indiqué chez l’enfant de moins de 7 ans. Donc on lui préfère l’azithromycine (Zithromax) sur une durée de 6 à 14 jours selon les protocoles ou la clarithromycine (Klacid ici) sur 15 jours. Mais attention : cela uniquement pour la pneumonie à Mycoplasme pulmonaire pas pour les autres cas ! Car les autres cas, d’abord, on n’aura jamais la certitude que c’est un Mycoplasme pulmonaire (même avec une prise de sang) et ensuite, le Mycoplasme se guérira tout seul !

 

Et si on donnait un traitement antibiotique préventif ?

Pas question ! Pour être honnête, ça a été étudié mais ce n’est pas du tout recommandé. Car le risque serait grand que le Mycoplasme pulmonaire, à force de rencontrer des antibiotiques, se développe une carapace et devienne résistant. Comme le disait la campagne de l’assurance maladie en France il y a quelques années : « les antibiotiques, c’est pas automatique ! ».

Voilà, vous savez tout sur l’infection à Mycoplasme pulmonaire. Vous pouvez en savoir encore plus en lisant les articles que j’ai listés en biblio.

Et un dernier mot : vous avez le droit de challenger le médecin qui vous affirme en voyant votre prise de sang : « it’s a Mycoplasm ! » comme s’il avait trouvé le graal et qui vous sort une splendide prescription d’antibiotique ! Posez –lui des questions. Demandez-lui pourquoi. S’il vous sent réticent, il proposera peut-être de différer le traitement et d’attendre d’autres signes plus marqués.

Ceux qui me connaissent savent que ça me travaillait depuis longtemps de dire la vérité sur cette infection à Mycoplasme pulmonaire et de prendre sa défense car je trouve qu’il fait un coupable un peu trop idéal, on le met partout, à toutes les sauces et les prescriptions d’antibiotiques qui en découlent représentent à long terme une menace de santé publique. Notre panel d’antibiotiques efficaces est trop petit pour le galvauder…

Bibliographie (des centaines d’articles et études ont été publiés; je n’en ai retenu que les revues les plus parlantes, outre l’étude norvégienne)

  • Waites B et Talkington D. Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen. Clin Microbiol Rev. 2004; 17 (4) : 697-728. Texte intégral ici
  • Berg AS et al. Etiology of pneumonia in pediatric population with high pneumococcal vaccine coverage. A prospective study. Pediatr Infect Dis J. 2016; 35:e69-e75
  • Meyer Sauteur PM et al. Antibody responses to Mycoplasma pneumoniae : role in pathogenesis and diagnosis of encephalitis? PLoS Pathog. 2014; 10(6): e1003983. doi:10.1371/journal.ppat.1003983
  •  Le point de vue de Santé Canada ici
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Il court, il sue, il tombe (histoire vraie)

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Ce post pour vous parler du coup de chaleur de l’exercice, enfin c’est comme ça que les médecins appellent cet effet super dangereux de la chaleur sur le corps et qui peut arriver à n’importe qui, surtout jeune et en forme, la preuve ci-dessous.

(cette histoire vraie est tirée d’un cas clinique authentique proposé en Mai 2010 dans la Revue du Praticien Médecine Générale par les Dr L Garcia et MH Groff sous le titre « Cross à risque »).

C’est l’histoire d’un type jeune, 25 ans, sportif, coureur de fond, très entraîné, hygiène de vie sans défaut,  sans antécédent médical, bref en bonne santé et sain de corps.

Voilà qu’il participe à une course de fond, 15 km, a priori tranquille pour lui. Comme d’hab quoi. Une course de plus à son compteur bien rôdé. Sauf que ce jour-là, il fait 29°C dehors et pas un souffle de vent. J’oubliais de préciser: ça se passe en France, en Bretagne. Bon, 29°C, c’est chaud (surtout pour la Bretagne!) mais ça reste en-dessous du seuil des 32°C de la peau qui permettent une bonne transpiration, donc un bon contrôle de la température intérieure du corps (voir mon post « les chocs du chaud » si vous l’avez loupé). Et puis 29°C, c’est pas non plus les 32°C et plus de Singapour avec 80% d’humidité!

Sauf que pour notre athlète, l’histoire va tourner court: au bout de 30 minutes de course (les runners sauront me dire combien de km ça faisait environ), il s’écroule dans le fossé; il est conscient, il parle mais ses propos ne tiennent pas la route (pas plus que ses  jambes) et les secours sont appelés. Le médecin qui s’occupe de lui lui trouve une fièvre à 40,2°C, une tension dans les chaussettes, un cœur qui bat la chamade (150 / minutes tout de même!) et une peau sèche, archi sèche, pas une goutte de transpiration. Inutile de penser à une grippe pour la fièvre ou à une autre infection sournoise.

Fièvre au-dessus de 40°C

+

Tension en dessous de 100 (oui les anglo-saxons disent 100 mmHg ; les français s’acharnent à vouloir faire original en disant « 10 » qui correspondent à …du snobisme médical!)

+

rythme cardiaque élevé

+

peau sèche (zéro transpiration)

=

coup de chaleur de l’exercice (CCE)

Le CCE, c’est quoi, quand et chez qui?

Pas besoin qu’il fasse très chaud dehors: la température extérieure n’est pas le plus grand risque. En revanche, une humidité ambiante supérieure à 75% et l’absence de vent sont les gros responsables côté météo. Les personnes à risque? Toujours des jeunes bien entraînés, en très bonne condition physique, qui ne s’écoutent pas trop (ben oui, les autres, les pas entraînés, ils vont souffrir +++ et les signes précurseurs, ils vont les ressentir tellement fort qu’ils vont s’arrêter avant les gros dégâts!). Pourtant, le CCE prévient parfois (pas souvent, seulement 1 fois sur 5): ça peut commencer par une soif intense, des crampes, un mal de tête, des nausées, une sensation d’avoir trop bu. Alors, prochain footing au Mac Ritchie, on s’écoute, ok? Parce que si vous êtes dans ce cas là, facile: on s’arrête tout de suite de courir, on se met au frais (dans la clim), on s’allonge et on boit, on boit, on boit, de l’eau (of course!) et si elle est un peu salée genre Badoit ou San Pellegrino, c’est encore mieux (et surtout pas de boissons qui contiennent du sucre type « 100+ », ça aggrave le cas). Je vous ai dit 1 fois sur 5 les signes annonciateurs. Donc ça veut dire que 4 fois sur 5 (ça fait beaucoup!), le CCE ne s’annonce pas; il vous tombe dessus sans crier gare, comme ça en quelques minutes.

Le CCE, c’est une fièvre hyper élevée, qui peut grimper à 42°C, une peau brûlante, sèche, cyanosée par endroits. Les muscles sont durs et douloureux. Vomissements et diarrhée peuvent s’ajouter au tableau. L’urine (s’il y en a) prend une couleur « huile de vidange », sympa, non? La respiration peut être haletante, rapide, et même irrégulière (alors là, les secours préparent les grands moyens genre défibrillateur, vous voyez la scène?).

Et le CCE est une archi urgence: il peut mal tourner en quelques minutes ou heures. Les secours vont poser une perfusion, mettre sous oxygène au masque et doivent transporter le blessé couché dans un véhicule climatisé vers l’hôpital le plus proche (bon à Singapour, tout est proche, donc la distance Mc Ritchie SGH, ça reste acceptable!).

Sinon le CCE, ça peut s’éviter. Et là je ne résiste pas : je vous livre les recommandations des auteurs de ce cas clinique qui n’ont sans doute jamais vécu en Asie sub tropicale et sans doute encore moins couru ici et qui n’ont sans doute pas échangé avec leurs collègues en charge de la surveillance des JO de la jeunesse à Singapour il y a quelques années! (juste pour vous montrer combien parfois il y a déconnexion entre la théorie et la pratique, entre le médecin et son patient…). Je cite « pas d’épreuve sportive lors des périodes les plus chaudes et les plus humides, surtout en l’absence de vent, ou adaptation aux contraintes de l’environnement (horaires, durée) ».

On en retiendra malgré tout qu’il est indispensable de savoir reconnaitre les signes précurseurs des effets de la chaleur sur le corps et, le cas échéant, de s’arrêter tout de suite et de filer se mettre au frais : on est tout de même mieux chez soit qu’à l’hôpital, non?

Alors pour mémoire:

  • Step 1: coup de soleil (rougeurs, douleurs, fièvre, mal de tête)

 

  • Step 2: les crampes de chaleur (heat cramps) transpiration importante, douleurs musculaires typiquement à l’arrêt de l’exercice physique

 

  • Step 3: l’épuisement dû à la chaleur (heat exhaustion) Transpiration ruisselante, profuse; fatigue; sensation de faiblesse; peau froide et pâle; mal de tête; vertiges; évanouissement; vomissements; respiration rapide, haletante; Fièvre entre 38°C et 40°C;

 

  • Step 4: le coup de chaleur (heat stroke) Aucune transpiration – Peau brûlante – Fièvre très élevée – confusion mentale – perte de connaissance (ça peut commencer par ça sans aucun autre signe) – Convulsions – Coma – Vomissements, diarrhée

Vous êtes prévenus… Alors courez maintenant!

 

MAUX d’EXCUSE

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Il est 7h00 du matin. Marie a 38°C. Kevin a mal au ventre. Jean a un aphte dans la bouche. Lou a un œil rouge. A Singapour, à Paris ou n’importe où dans le monde, quel parent n’a pas un jour connu l’une de ces situations assortie bien souvent d’une touche d’angoisse, d’un brin de contrariété et surtout d’une sempiternelle question : école ou pas école ? A Singapour, la réponse est plutôt facile à trouver : suivez le guide !

Et oui ! Ici, tout est écrit ! Dans un guide qui fait autorité (Réf 1 lien ici),  le Ministère de la Santé singapourien a dressé très précisément la liste des signes et symptômes qui interdisent d’aller à l’école, à la crèche ou à la garderie. En premier lieu, la fièvre : au dessus de 38,9°C (rectale), un enfant doit rester à la maison même s’il n’a aucun autre symptôme.  Attention, le seuil est plus bas avec d’autres thermomètres : 38,3°C (buccale) ou 37,8°C (sous le bras). Il est beaucoup plus bas chez le nourrisson de moins de 4 mois: 38,3°C (rectale). En second lieu, les symptômes courants mais «peut-être annonciateurs d’une maladie potentiellement sévère» (sic!). Les voici:

  • Fièvre accompagnée de douleur de gorge, douleur d’oreille, diarrhée, vomissement, éruption, irritabilité ou confusion
  • Écoulement blanchâtre ou jaunâtre d’un œil (un seul) avec ou sans œil rouge (les 2 yeux rouges n’est pas un facteur d’exclusion sauf en cas de sécrétion jaune dans les 2 yeux);
  • Diarrhée incontrôlée
  • Plus de 2 épisodes de vomissements en 24h
  • Mal de tête ou nuque raide
  • Difficulté à avaler ou bien douleur de gorge avec des ganglions palpables sous la mâchoire
  • Perte d’apétit
  • Perte inhabituelle d’entrain (que les médecins francophones nomment « léthargie »)
  • Toux sévère et incontrôlée
  • Difficulté à respirer ou sifflement
  • Pleurs incontrôlés
  • Aphtes buccaux

Pour tous ces signes, l’institution d’accueil de l’enfant peut exiger un certificat médical de non-contagion avant d’autoriser l’enfant à ré-intégrer la structure (le certificat étant obligatoire pour les aphtes buccaux qui sont fortement évocateurs de syndrome pieds-mains-bouche dit HFMD ici)

Le syndrome pied-main-bouche (HFMD en anglais; description complète ici)

Maladie virale en général peu sévère mais très contagieuse, qui survient par épidémies annuelles et se présente sous forme d’aphtes dans la bouche et de boutons sur la paume des mains et la plante des pieds, le tout accompagné de fièvre. Un enfant infecté peut retourner à l’école dès que les boutons sont secs. En période épidémique, un enfant qui présente un seul aphte dans la bouche, même sans fièvre, ne doit pas aller à l’école. (Lien ici pour la surveillance du HFMD à Singapour)

L’inventaire se termine par la liste des maladies à éviction scolaire (ou garderie)  obligatoire telles l’impétigo, l’angine à streptocoques, une poussée d’herpès buccal (pas labial), le zona, les maladies infantiles à boutons, la coqueluche, l’hépatite A, la tuberculose. A chaque fois que l’un de ces cas se présente, le retour à l’école ne pourra se faire que sur présentation d’un certificat médical.

Pour info, voici quelques exemples de durée d’éviction inscrites dans le Guide 2012 pour le contrôle des maladies infectieuses (lien ici):

  • Fièvre: retour possible après 24h sans fièvre
  • Conjonctivite: jusqu’à guérison complète (disparition total de l’écoulement oculaire)
  • Diarrhée: jusqu’à guérison complète
  • Varicelle: jusqu’à ce que tous les boutons, sans exception, aient une croûte
  • HFMD: jusqu’à la disparition de la fièvre ET assèchement de tous les boutons
  • Angine (à streptocoques): jusqu’à 24h après le début du traitement antibiotique
  • Poux de cheveux: jusqu’à réalisation d’un traitement complet lenticide
  • Impetigo (infection très contagieuse de la peau): jusqu’à 24h après le début du traitement antibiotique
  • à noter: la séropositivité pour le VIH et le sida maladie ne donnent pas lieu à exclusion

Ces recommandations sont valables pour  toutes les structures d’accueil des enfants de moins de 7 ans, qu’elles soient singapouriennes ou internationales, publiques ou privées.  Elles sont complétées d’une loi (Réf 2; lien ici) qui impose à tout enfant, quelle que soit sa nationalité d’être vacciné contre la diphtérie et la rougeole, les deux seuls vaccins obligatoires à Singapour, les autres n’étant que recommandés selon un calendrier vaccinal (Réf 3; lien ici) assez proche du calendrier français, ce dernier présentant cependant l’avantage d’avoir moins d’injections pour une protection équivalente  (lien ici pour le texte complet: voir page 28 uniquement pour les enfants et ados;

Et pour avoir les principales maladies en images (Attention âmes sensibles, s’abstenir!), le lien du MOH singapourien est ici.

 Dr Anne Genetet – 19 Mars 2014

Bibliographie

(1)    Infection control guidelines for schools and child care centres / Kindergartens / preschool centres / student care centres. Ministry of Health. 2012.

(2)    Infectious Disease Act

(3)    Singapore Health Promotion Board. Immunisation Chart. Dec 2011.